Il reflusso vescicoureterale (RVU) rimane una condizione diffusa in età pediatrica presente in quasi il 30%–50% dei bambini con infezioni urinarie febbrili (IVU) pregresse. I bambini con reflusso hanno un rischio aumentato di pielonefrite ricorrente, con il rischio (valutabile attorno il 5%–10%) di sviluppare una successiva nefropatia da reflusso. La gestione del RVU si concentra quindi sulla prevenzione delle IVU per limitare lo sviluppo di danni renali cronici. Le principali opzioni di trattamento includono sorveglianza, profilassi antibiotica continua (PAC) e correzione chirurgica.

Persistono controversie riguardo l’uso della profilassi antibiotica continua (PAC) per il reflusso vescicoureterale (RVU). Sebbene società urologiche come l’American Urologic Association (AUA) e l’European Association of Urology/European Society of Pediatric Urology (EAU/ESPU) siano generalmente allineate sostenendo in particolare la PAC per VUR di grado elevato per ridurre le IVU ricorrenti, altre organizzazioni, tra cui l’American Academy of Pediatrics (AAP) e il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), hanno emesso raccomandazioni meno favorevoli riguardo l’uso della profilassi. Anche pregressi studi importanti, come il RIVUR o il PREDICT (Antibiotic Prophylaxis and Renal Damage in Congenital Abnormalities of the Kidney and Urinary Tract Duct), pubblicato nel settembre 2023, in realtà hanno risolto però del tutto il dilemma.

Le principali revisioni sull’efficacia della PAC hanno dimostrato, per esempio, che gli antibiotici riducono significativamente il rischio di infezioni urinarie febbrili nei bambini con reflusso, ma che allo stesso tempo non hanno influenzato la comparsa di nuove cicatrici renali. Tuttavia la maggior parte degli studi hanno incluso anche pazienti con basso grado di RVU risultando più difficile valutare alla fine l’efficacia della PAC nei reflussi di alto grado, quelli maggiormente osservati per il rischio evolutivo verso la nefropatia da reflusso.

Le linee guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP) sulla gestione delle infezioni urinarie febbrili nei bambini con VUR si basano su sei studi che non dimostrano alcun beneficio significativo della profilassi nella prevenzione di IVU febbrili ricorrenti o cicatrici renali. Di conseguenza, le linee guida sconsigliano la profilassi di routine.

Sebbene più revisioni della letteratura confermino le evidenze che mostrano come la profilassi non determina una riduzione di nuove cicatrici renali (l’obiettivo principale nella prevenzione delle IVU), le IVU sintomatiche restano comunque fonte di significativa morbilità per pazienti e famiglie. Inoltre, è importante notare che gli studi inclusi, incluso lo studio PREDICT, prevedono periodi di follow-up relativamente brevi di uno o due anni, che potrebbero non essere sufficiente a catturare il rischio a lungo termine di cicatrici renali nei bambini con infezioni ricorrenti. È ben documentato che il tasso di cicatrici renali dopo una o due infezioni urinarie sia basso. Anche le cicatrici renali sono un esito relativamente raro, a cui poi va ricordata la difficoltà nell’interpretazione delle indagini scintigrafiche (vedi post a parte). La mancanza di dati statisticamente significativi sui tassi di cicatrici renali dovrebbe essere interpretata con cautela, poiché potrebbe riflettere una minore dimensione del campione e la frequenza degli eventi piuttosto che una vera mancanza di beneficio clinico.

L’esperienza attuale suggerisce che la profilassi conferisce un beneficio protettivo nella prevenzione della recidiva delle IVU. Il rischio di cicatrici renali aumenta esponenzialmente con l’aumento delle infezioni urinarie; pertanto, sembra logico, prevenendo le infezioni urinarie, che la PAC possa effettivamente ridurre il rischio di cicatrici renali per periodi di tempo più lunghi.

Ogni posizione ha però il suo lato negativo che va sempre ricordato, e in questo caso è il possibile sviluppo di resistenza agli antibiotici. La resistenza agli antibiotici è una preoccupazione continua per la salute pubblica in tutte le fasce d’età e le infezioni. Limitare la resistenza agli antibiotici è importante sia dal punto di vista della salute pubblica che dei pazienti. I pazienti con infezioni resistenti agli antibiotici spesso hanno ricoveri ospedalieri più lunghi, necessitano di antibiotici ad ampio spettro e sostengono costi sanitari più elevati.

Mettendo quindi insieme tutti questi dati il suggerimento conclusivo riguardo la profilassi antibiotica non può che essere la valutazione singola caso per caso, riducendo il più possibile l’introduzione o la prosecuzione della profilassi antibiotica nella pratica medica, ma non dimostrando nemmeno ostruzionismo ingiustificato al suo utilizzo in casi attentamente selezionati.

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