Le infezioni delle vie urinarie (IVU) colpiscono il 7,8% delle femmine e l’1,7% dei ragazzi entro i sette anni. Le IVU possono coinvolgere le vie urinarie superiori (pielonefrite) o inferiore (cistite) e, se non trattate, possono portare a cicatrici renali e complicazioni a lungo termine come ipertensione arteriosa e l’insufficienza renale cronica. La diagnosi precoce delle infezioni urinarie neonatali può essere difficile a causa di segni aspecifici come febbre, agitazione e rifiuto dell’alimentazione, vomito, … , e se consideriamo che le IVU ricorrenti aumentano il rischio di danni renali permanenti la necessità di una valutazione accurata e tempestiva del coinvolgimento renale diviene importante.

La scintigrafia dell’acido dimercaptosuccinico tecnezio-99m (DMSA) è ampiamente riconosciuta come la modalità di imaging più sensibile per rilevare difetti corticali renali nei bambini ed è utilizzata principalmente per valutare il coinvolgimento del parenchima renale e le sequele a lungo termine, come “cicatrici” che compaiono diversi mesi dopo un’infezione urinaria (IVU), specialmente a seguito di episodi di pielonefrite acuta. La pielonefrite acuta comporta infezione e infiammazione del parenchima renale e può causare danni irreversibili al rene se non trattata efficacemente.

Sebbene l’urinocoltura rimanga il punto di riferimento per la diagnosi delle infezioni urinarie durante la fase acuta, la scintigrafia DMSA svolge un ruolo diverso ma complementare nel valutare se, e in che misura, i reni siano stati colpiti dall’infezione. In alcuni centri si adotta un approccio “top-down”, in cui la scintigrafia DMSA viene eseguita durante la fase acuta dell’infezione urinaria per rilevare il coinvolgimento del parenchima renale prima di procedere con indagini più invasive. Fornendo immagini anatomiche ad alta risoluzione e evidenziando aree di ridotta o assente captazione corticale, le scansioni DMSA permettono ai clinici di determinare l’estensione e la distribuzione dei difetti renali, incluse le cicatrici. Queste informazioni sono fondamentali per la stratificazione del rischio, il monitoraggio a lungo termine e la pianificazione degli interventi chirurgici nei pazienti pediatrici che sono più vulnerabili a danni renali progressivi e alle relative complicanze.

Nonostante il suo alto valore diagnostico questa procedura ho dei grossi problemi, da inquadrarsi nell’interpretazione delle scansioni DMSA legata e influenzata dall’esperienza e dall’abilità del radiologo. Ulteriore variabilità può derivare dalla qualità del radiofarmaco, dalla precisione del sistema di imaging e dai criteri utilizzati per definire le cicatrici o dall’insufficienza renale sottostante. Alcuni studi hanno dimostrato che tale variabilità può portare a diagnosi incoerenti, influenzando infine le decisioni terapeutiche e gli esiti a lungo termine nei bambini con infezioni urinarie.

La scansione DMSA rimane il punto di riferimento per la valutazione delle cicatrici corticali renali nei pazienti pediatrici con IVU grazie alla sua sensibilità superiore e al minore impatto sulla funzione renale rispetto ad altre procedure. Tuttavia, la sua affidabilità diagnostica dipende ancora fortemente dalla valutazione qualitativa evidenziando la necessità di standardizzare i protocolli di interpretazione per migliorare la coerenza tra gli operatori.

È stato riconosciuto, in diversi studi, che le variazioni anatomiche, in particolare quelle legate all’età, sono fra le principali cause che possono portare a interpretazioni erronee. Ad esempio, variazioni come la forma del rene, le discrepanze nell’attività dei poli e forme insolite delle colonne renali possono complicare il processo di valutazione. Inoltre, problemi tecnici come lo scarso assorbimento dei radiotraccianti nei bambini più piccoli può portare ad interpretazioni errate delle immagini.

L’implicazione clinica di tale variabilità è significativa, in particolare la sottostima o la sovrastima delle cicatrici renali può influenzare le decisioni riguardanti il monitoraggio o gli interventi a lungo termine. Questo sottolinea la necessità di una standardizzazione e di un supporto decisionale rafforzato. L’integrazione futura di strumenti basati sull’intelligenza artificiale (IA) che può fungere da secondo lettore, potrebbe offrire un grande aiuto per un’interpretazione migliorata delle immagini.

La scintigrafia renale DMSA (ma la stessa conclusione si può riportare a molte altre indagini scintigrafiche e non) risulta quindi essere un’ottima indagine strumentale per pianificare il follow-up diagnostico e terapeutico nei bambini con IVU, ma necessita di una accurata valutazione spesso correlata all’esperienza professionale.

–

1. Leung AKC, Wong AHC, Leung AAM, Hon KL (2019) Urinary tract infection in children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 13:2–18
2. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A (2010) Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics 126:1084–1091
3. Keren R, Shaikh N, Pohl H et al (2015) Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics 136:e13–e21
4. Hardina S, Nugrahadi T, Budiawan H, Kartamihardja AHS (2024) Renal cortical imaging with Tc-99m DMSA in children: an institutional review. World J Nucl Med 23:180–184
5. De Palma D, Manzoni G (2013) Different imaging strategies in febrile urinary tract infection in childhood. What, when, why? Pediatr Radiol 43:436–443
6. McHugh ML (2012) Interrater reliability: the kappa statistic. Biochemia Medica 22:276–282
7. De Sadeleer C, Tondeur M, Melis K et al (2000) A multicenter trial on interobserver reproducibility in reporting on 99mTc-DMSA planar scintigraphy: a Belgian survey. J Nucl Med 41:23–26
8. Erdogan Z, Abdülrezzak U, Silov G et al (2014) Evaluation of interobserver variability of parenchymal phase of Tc-99m mercaptoacetyltriglycine and Tc-99m dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy. Indian J Nucl Med 29:87–91
9. Mattoo TK, Skoog SJ, Gravens-Mueller L et al (2017) Interobserver variability for interpretation of DMSA scans in the RIVUR trial. J Pediatr Urol 13:616.e1–616.e6
10. Tondeur MC, De Palma D, Roca I et al (2009) Interobserver reproducibility in reporting on renal cortical scintigraphy in children: a large collaborative study. Nucl Med Commun 30:258–262